Yazar: Sencer Kılıç — Risk Yöneticisi Son güncelleme:
Kısa cevap: Sağlık sigortası, poliçe başlangıcından önce var olan hastalıkları otomatik olarak karşılamaz. Sigorta şirketi sağlık beyanınızı inceleyip dört karardan birini verir: rahatsızlığı kapsam dışı bırakmak, ek primle kabul etmek, limitli teminat vermek veya başvuruyu reddetmek. Hangi karar verildiyse poliçede yazılı olarak görünmelidir.
Şirketin verebileceği dört karar
| Karar | Ne anlama gelir | Poliçede nerede görünür |
|---|---|---|
| İstisna (kapsam dışı) | İlgili hastalık ve komplikasyonları hiç karşılanmaz, diğer teminatlar normal işler. | Özel şartlar / istisna maddesi |
| Ek prim (sürprim) | Hastalık kapsama alınır, karşılığında prim artırılır. | Prim tablosu ve zeyil |
| Limitli kabul | Hastalık belirli bir tutara veya yüzdeye kadar karşılanır. | Teminat tablosu |
| Ret | Başvuru kabul edilmez. | Yazılı ret bildirimi |
"Mevcut hastalık" tam olarak neyi kapsar?
Sigorta şirketleri için mevcut hastalık yalnızca tanı konmuş rahatsızlıklar değildir. Aşağıdakilerin hepsi değerlendirmeye girer:
- Daha önce konmuş tanı,
- Geçirilmiş ameliyat veya tedavi,
- Hâlen veya geçmişte kullanılan ilaç,
- Düzenli doktor takibi,
- Anormal çıkmış tetkik sonucu,
- Başvuru tarihinde henüz tanı konmamış ama başlamış olan şikâyet.
Son madde en çok yanılgıya yol açan başlıktır: "Doktora gitmedim, tanı yok" demek hastalığın mevcut sayılmasını engellemez. Belirtinin poliçe öncesinde başladığı dosyadan anlaşılırsa rahatsızlık mevcut kabul edilebilir.
Hastalığın geçmiş olması yeterli mi?
Hayır. Tamamen iyileşmiş bir rahatsızlık bile, nüks veya komplikasyon ihtimali nedeniyle istisnaya alınabilir. Bazı şirketler belirli bir süre (örneğin belirli yıl sayısı boyunca tekrarlamamış olma) şartıyla kapsama alır; bu uygulama şirketten şirkete değişir ve yazılı teyit gerektirir.
Sağlık beyanında eksik bilgi vermenin sonucu
Sağlık beyanında eksik veya gerçeğe aykırı bilgi verilmesi, hasar sırasında teminat değerlendirmesini ve sözleşmenin devamını etkileyebilir. Sigortacının hangi haklara sahip olacağı; beyanın niteliğine, sigortacının bu bilgiyi bilseydi sözleşmeyi aynı şartlarla yapıp yapmayacağına ve uygulanabilir mevzuat ile poliçe hükümlerine göre değerlendirilir. Bu nedenle şüphede kaldığınız her durumu beyan etmek, beyan etmemekten güvenlidir; beyan edilen bir rahatsızlık için şirket istisna veya ek prim gibi bir karar verebilir, beyan edilmeyen bir rahatsızlık ise tüm sözleşmeyi tartışmalı hâle getirebilir.
Grup poliçeleri ve geçiş uygulamaları
Kurumsal grup poliçelerinde sağlık beyanı istenmeyebilir veya mevcut hastalıklar kabul edilebilir. Ayrıca bir şirketten diğerine geçişte kazanılmış haklar (bekleme sürelerinin ve bazı durumlarda mevcut hastalık kabulünün taşınması) söz konusu olabilir. Bu haklar otomatik değildir; geçiş sırasında talep edilmesi ve yeni şirketçe yazılı kabul edilmesi gerekir.
Tek geçerli cevap yazılı olandır
Acente veya çağrı merkezinin sözlü “bu karşılanır” bilgisi sonradan kanıtlanamayabilir; şirketin kararını yazılı isteyin. Başvurudan sonra poliçenizde şu üç yeri kontrol edin: istisna maddeleri, prim tablosundaki sürprim satırı, teminat tablosundaki limitler.
Kronik hastalığı olanların poliçe alma koşullarını ve sigortalıyken ortaya çıkan hastalıklarda yenilemede ne olacağını ayrı bir sayfada anlattık.
Not: Kesin sonuç ancak sağlık beyanı ve tıbbi belgeler incelendikten sonra verilen yazılı şirket kararıyla belli olur. Beyan öncesi verilen tahmini bilgiler bağlayıcı değildir.
Beyan edilen bir rahatsızlığın poliçeye istisna olarak işlenmesi, kapsam dışı maddelerinin yalnızca bir türüdür. Herkes için geçerli olan ortak istisnaları ve özel şart başlıklarını kapsam dışı durumlar sayfamızda anlattık.
Sağlık sigortası teklifi
Sık Sorulan Sorular
Otomatik olarak karşılamaz. Sigorta şirketi sağlık beyanını inceleyip hastalığı kapsam dışı bırakabilir, ek primle kabul edebilir, limitli teminat verebilir veya başvuruyu reddedebilir.
Sayılabilir. Belirtilerin poliçe başlangıcından önce başladığı dosyadan anlaşılırsa, henüz tanı konmamış olsa bile rahatsızlık mevcut hastalık olarak değerlendirilebilir.
Kendiliğinden girmez. Nüks veya komplikasyon ihtimali nedeniyle istisnaya alınabilir. Bazı şirketler belirli süre tekrarlamamış olma şartıyla kapsama alır; bu yazılı teyit gerektirir.
Eksik veya gerçeğe aykırı beyan, hasar sırasında teminat değerlendirmesini ve sözleşmenin devamını etkileyebilir. Sonuç beyanın niteliğine, mevzuata ve poliçe hükümlerine göre değerlendirilir. Şüpheli her durumu beyan etmek güvenlidir.
Otomatik taşınmaz. Kazanılmış haklar geçiş sırasında talep edilmeli ve yeni sigorta şirketi tarafından yazılı olarak kabul edilmelidir.
Bu konuda aklınıza takılan bir şey mi var?
Sigoota AI Danışman'a doğrudan sorabilirsiniz — her branşta, her soru. Ücretsiz, üyelik yok, ürün almak zorunda değilsiniz. İsterseniz poliçenizi de yükleyip birlikte okuyabiliriz.
AI Danışman'a sor →Bu içerik genel bilgilendirme amaçlıdır. Poliçe özelindeki kesin değerlendirme için poliçe şartları ve özel şartlar incelenmelidir.