Özel Sağlık Sigortasında Kapsam Dışı Durumlar Nelerdir?

Sağlık sigortasında kapsam dışı (teminat dışı) durumlar iki ayrı yerden gelir: özel ve tamamlayıcı sağlık poliçelerinde ortak olan Sağlık Sigortası Genel Şartları Madde 2 ve her şirketin kendi belirlediği özel şartlar. Genel Şartlardaki istisnalar sekiz başlıktan oluşur ve tüm şirketlerde ortaktır; asıl uzun liste ise poliçenizin özel şartlarındadır ve şirketten şirkete değişebilir.

Bir sağlık poliçesinin neyi ödediğini anlamak için teminat listesine bakmak yetmez; asıl belirleyici olan, neyin ödenmeyeceğini sayan istisna listesidir. Bu sayfada önce her poliçede geçerli olan resmî istisnaları, ardından sektörde yaygın olarak kullanılan özel şart istisnalarını sade dilde açıklıyoruz.

1) Genel Şartlar Madde 2: özel ve tamamlayıcı sağlık poliçelerinde ortak istisnalar

Sağlık Sigortası Genel Şartları, sigorta mevzuatı kapsamında yayımlanmış resmî bir metindir ve Türkiye'de düzenlenen özel ve tamamlayıcı sağlık poliçelerinin ayrılmaz parçasıdır (seyahat sağlık sigortasının ayrı genel şartları vardır). Madde 2, aşağıdaki halleri teminat dışında bırakır:

• Harp ve benzeri haller: Savaş veya savaş niteliğindeki harekât, ihtilal, isyan, ayaklanma ve bunlardan doğan iç kargaşalıklar.
• Suç işlemek veya teşebbüs etmek: Sigortalının bir cürüm işlemesi ya da işlemeye teşebbüs etmesi sırasında oluşan sağlık giderleri.
• Bilerek ağır tehlikeye atılmak: Tehlikedeki kişi veya malları kurtarma hali dışında, sigortalının kendisini bile bile ağır tehlikeye maruz bırakması.
• Uyuşturucu kullanımı: Esrar, eroin gibi uyuşturucu maddelerin kullanımı.
• Nükleer, biyolojik ve kimyasal riskler: Nükleer rizikolar ile nükleer, biyolojik ve kimyasal silah kullanımından doğan zararlar.
• Terör eylemleri: 3713 sayılı Terörle Mücadele Kanunu'nda tanımlanan terör eylemleri ve bunlardan doğan sabotajlar.
• İntihara teşebbüs: Sigortalının intihara teşebbüsü nedeniyle oluşan hastalık veya yaralanma halleri.
• Özel şartlardaki diğer istisnalar: Poliçe özel şartlarında düzenlenecek sair teminat dışı haller.

Bu listenin son maddesi, aşağıdaki bölümün neden var olduğunu açıklar: Genel Şartlar, istisna listesini genişletme yetkisini açıkça sigorta şirketine bırakır. Uygulamada bir poliçenin kapsamını daraltan asıl metin de burasıdır.

2) Özel şartlarda sık karşılaşılan kapsam dışı durumlar

Aşağıdaki başlıklar, Türkiye'de satılan özel ve tamamlayıcı sağlık sigortası poliçelerinin özel şartlarında yaygın olarak yer alan istisnalardır. Şirketlerin büyük çoğunluğunda benzer maddeler bulunur; ancak bunlar resmî Genel Şartların parçası değildir ve kapsam, sınır ya da istisnadan çıkma koşulları şirkete göre farklılık gösterebilir. Bağlayıcı olan tek metin, kendi poliçenizin özel şartlarıdır.

Sigorta öncesi var olan rahatsızlıklar

Sigortalı olmadan önce mevcut olan ancak başvuru sırasında beyan edilmemiş hastalıklar ile bu hastalıkların tekrarları ve devamı niteliğindeki tedaviler kapsam dışında tutulur. Beyan edilen rahatsızlıklar ise şirketin kararına göre tamamen istisna edilebilir, ek primle kapsama alınabilir veya bekleme süresine bağlanabilir. Bu nedenle başvuru formundaki sağlık beyanının eksiksiz doldurulması, poliçenin en kritik adımıdır.

Doğuştan gelen ve gelişimsel durumlar

• Doğuştan gelen hastalık ve sakatlıklar, organ eksiklikleri ve şekil bozuklukları (deformiteler) ile bunların tedavi, komplikasyon ve kontrol giderleri — poliçe başladıktan sonra fark edilmiş olsa dahi.
• Yedi yaş altındaki çocuklarda göbek ve kasık fıtıkları.
• Genetik hastalıklar, genetik kusurlar ve bunlara yönelik muayene ile incelemeler.
• Motor ve mental gelişim bozuklukları ile büyüme-gelişme bozukluklarına ait giderler.

Belirli hastalık ve tedavi grupları

• Skolyoz, kifoz ve halluks valgus ile ilgili tetkik ve tedaviler.
• Epilepsi ile ilgili her türlü tetkik ve tedavi gideri.
• HIV enfeksiyonları, AIDS ve komplikasyonları.
• Demans ve alzheimer dahil demansiyel sendromlar, psikiyatrik ve geriatrik hastalıklar, psikoterapi gerektiren durumlar, psikolog ve danışmanlık hizmetleri, psikiyatrik ilaçlar, zeka testleri ile ses ve konuşma terapileri.
• Şaşılık ve gözdeki kırma kusurunun (miyop, hipermetrop, astigmat) tedavisine yönelik ameliyatlar.
• Horlama ve uyku apne sendromu, septum deviasyonu, konka hipertrofisi ve nazal valv hastalıkları. Bazı şirketler, ömür boyu yenileme garantisi kazanmış ve belirli bir sigortalılık süresini doldurmuş kişilerde septum deviasyonu ile konka hipertrofisini kapsama alır — bu, istisnaların şirkete göre nasıl değişebildiğinin tipik bir örneğidir.

Üreme sağlığı, cinsel sağlık ve kısırlık

• Penil protez ve cinsel işlev bozukluklarıyla ilgili muayene, tetkik ve tedaviler.
• Genital herpes, genital ve anal siğiller, kondiloma aküminata, HPV enfeksiyonları, genital ve anal molluscum contagiosum, sifiliz ve gonore.
• Düşük nedenlerinin araştırılması ile kısırlık (infertilite) teşhis ve tedavisi; ovülasyon takibi ve infertilite amaçlı yapıldığı belirlenen HSG, adhezyolizis, tuboplasti gibi işlemler.

Estetik ve kozmetik amaçlı işlemler

• Her ne nedenle olursa olsun sünnet.
• Kozmetik amaçlı her türlü tedavi, kilo kontrolü bozuklukları (şişmanlık veya zayıflık) ile ilgili tetkik ve tedaviler, aşırı terleme (hiperhidrozis) giderleri.
• Kaza veya yanık sonucu olmadığı sürece estetik ve rekonstrüktif cerrahi, jinekomasti tetkik ve tedavileri, meme küçültme ve büyütme ameliyatları.

Buradaki ayırt edici ölçüt genellikle kazadır: aynı ameliyat kozmetik amaçla yapıldığında ödenmezken, belgelenmiş bir kaza veya yanık sonrası onarım amacıyla yapıldığında kapsama girebilir.

Diş, diş eti ve çene tedavileri

Trafik kazası sonucu oluşan durumlar dışında; diş, diş eti, çene eklemi ve ağız-çene cerrahisine yönelik muayene, tetkik, tedavi ve komplikasyonlar ile diş hekiminin yazdığı reçeteler kapsam dışındadır. Diş tedavisi isteyenler için genellikle ayrı bir diş poliçesi veya sağlık poliçesine ek diş paketi gerekir.

Tarama, kontrol ve aşı giderleri

• Hiçbir şikâyete bağlı olmadan yapılan, tanı ve tedaviyle doğrudan ilgisi bulunmayan işlemler ile kontrol amaçlı işlemler.
• Koroner arter kalsiyum skorlama testi, koroner BT anjiyo, EBT (elektron beam tomografi), sanal anjiyo, sanal kolonoskopi ve benzeri tarama amaçlı tetkikler.
• Alerji aşıları ve alerjik hastalıkların klasifikasyon testleri.
• Sağlık Bakanlığı aşı takvimindeki 0-6 yaş rutin çocuk aşıları ile kuduz ve tetanoz aşıları dışındaki tüm aşılar ve bunlarla ilgili test giderleri.

Sağlık sigortası bir hastalık sigortasıdır; check-up niteliğindeki taramalar, poliçede ayrıca bir check-up teminatı tanımlanmadıysa ödenmez.

Nakil, kök hücre ve cihaz kaynaklı giderler

• Organ ve kan naklinde vericiye ait giderler, organ ücreti ve organın ulaştırılma masrafları. Alıcı sigortalıysa kendi ameliyat giderleri poliçe şartlarına göre değerlendirilir; istisna edilen kısım vericinin masraflarıdır.
• Kordon kanı ve kök hücre alınması, saklanması, nakli ve işlenmesiyle ilgili tüm giderler.
• Tıbbi veya yardımcı tıbbi malzeme sayılamayacak her türlü alet ve cihaz ile bunların kullanım ve kira bedelleri — robotik cerrahide robot kullanım ücreti bunun en sık karşılaşılan örneğidir.

Tıbbi olmayan ve konfor amaçlı harcamalar

• Kaplıca kürleri, çamur banyoları, şifa kürleri, masaj, jimnastik salonu ve zayıflama merkezi giderleri.
• Çocuk bakımı, mama, bez, biberon, emzik gibi tüketim malzemeleri; alkol, kolonya, sabun, şampuan (tedavi amaçlı medikal şampuanlar hariç), saç solüsyonu, diş macunu, tatlandırıcı ve kozmetik ürünler.
• Özel hemşire masrafları, telefon, hasta ve refakatçi yemekleri dışındaki yiyecekler, suit oda farkı ve benzeri ekstra harcamalar.

Alkol ve madde bağımlılığı

Sigortalının alkolizm ve uyuşturucu madde bağımlılığıyla ilgili her türlü gideri, alkol zehirlenmesi ile alkol kullanımı sonrasında meydana gelen hastalık ve kazaların tedavi masrafları kapsam dışındadır. Bu madde uygulamada en çok tartışılan istisnalardan biridir; hasar anında düzenlenen tıbbi raporlardaki alkol tespiti belirleyici olur.

Kurum, doktor ve fatura kaynaklı istisnalar

• Poliçedeki "doktor" ve "sağlık kurumu" tanımına uymayan kişi ve kurumlara ait faturalar.
• Anlaşmalı ya da anlaşmasız kurumlarda, teminat kapsamındaki işlemler için talep edilen öğretim üyesi farkı (doçent veya profesör doktor ücret farkı).
• İlaç olarak kabul edilmeyen maddeler ile Sağlık Bakanlığı tarafından ruhsat verilmemiş ilaçlar.

Bilimselliği kanıtlanmamış yöntemler

Deneysel ya da araştırma amaçlı işlemler, well-being uygulamaları, akupunktur ve mezoterapi gibi alternatif tıp yöntemleri ile ozon terapisi kapsam dışında tutulur.

Özel sağlık ile tamamlayıcı sağlıkta kapsam dışı durumlar aynı mı?

Büyük ölçüde aynı, ama tamamlayıcıda iki ek sınır vardır. Genel Şartlar Madde 2'deki istisnalar her iki üründe de aynen geçerlidir ve özel şartlardaki başlıklar da birbirine yakındır. Asıl fark, tamamlayıcı sağlık sigortasının çalışma biçiminden gelir:

• SGK şartı: Tamamlayıcı sağlık sigortası, aktif SGK hak sahipliği ve SGK'nın o işlemi kapsaması üzerine kuruludur. SGK'nın hiç karşılamadığı bir işlem, poliçede istisna olarak yazmasa bile pratikte ödenmez.
• Anlaşmalı kurum şartı: Tamamlayıcıda teminat, hem sigorta şirketinin hem SGK'nın anlaşmalı olduğu kurumlarda işler. Anlaşması bulunmayan bir hastanede yapılan işlem kapsam dışında kalır.

Özel sağlık sigortasında SGK şartı yoktur; buna karşılık teminat limitleri, ödeme yüzdeleri ve başvuru sırasında konulan kişiye özel istisnalar daha belirleyici olur. İki ürünün yapısal farkını ayrı bir sayfada karşılaştırdık.

İstisna, muafiyet ve bekleme süresi aynı şey değildir

Poliçe okurken en sık karıştırılan üç kavram şunlardır:

• İstisna (kapsam dışı): Sigortacı o gideri hiçbir koşulda ödemez. Bu sayfadaki listelerin tamamı bu gruba girer. İstisnalar herkes için geçerli olabileceği gibi kişiye özel de olabilir: başvuruda beyan ettiğiniz bir rahatsızlık yalnızca sizin poliçenizde adıyla kapsam dışı bırakılabilir ve bu istisna çoğu zaman o hastalığın komplikasyonlarını, tetkiklerini ve aynı bölgeye yönelik tedavileri de kapsar.
• Muafiyet: Gider kapsam içindedir, ancak belirli bir tutarı veya yüzdeyi sigortalı öder; kalanı sigortacı karşılar.
• Bekleme süresi: Gider kapsam içindedir, ancak poliçenin başlangıcından itibaren belirli bir süre geçmeden kullanılamaz. Süre dolduğunda teminat işlemeye başlar.

Bir tedavinin ödenmemesi her zaman "kapsam dışı" anlamına gelmez; hangi maddeye dayanılarak reddedildiğini öğrenmek, itiraz hakkınız olup olmadığını belirler. Hangi hastalıkların bekleme süresine tabi olduğunu ve sürelerin ne kadar olduğunu bekleme süresi sayfamızda, şirket değiştirdiğinizde ne olacağını ise ayrı bir sayfada anlattık.

Ayrıca dikkat edilmesi gereken bir nokta var: aynı rahatsızlık bir poliçede kalıcı istisna, başka bir poliçede yalnızca bekleme süresine tabi olabilir. Halluks valgus ve uyku apnesi bunun en sık görülen iki örneğidir. Bu yüzden genel listeler yol gösterir, karar verdiren tek metin kendi poliçenizin özel şartlarıdır.

Kapsam dışı olmak tedavi olamayacağınız anlamına gelmez

Bir işlemin özel sağlık poliçenizde istisna olması, o tedaviye erişemeyeceğiniz anlamına gelmez; yalnızca bedelinin bu poliçeden karşılanmayacağını gösterir. SGK kapsamındaki haklarınız ayrıca işler ve özel poliçenin istisna listesi SGK teminatlarını sınırlamaz. Tamamlayıcı sağlık sigortası ile özel sağlık sigortasının bu noktadaki farkını karşılaştırmalı olarak inceleyebilirsiniz. Kronik bir rahatsızlığı olanların poliçe alma koşulları için bu sayfaya bakabilirsiniz.

Kendi poliçenizdeki istisnaları nasıl kontrol edersiniz?

• Poliçenizin özel şartlar belgesini isteyin; teklif aşamasında da talep etme hakkınız vardır. Teminat tablosu tek başına yeterli değildir.
• Belgede "İstisnalar", "Teminat Dışı Kalan Haller" veya "Kapsam Dışı Durumlar" başlığını arayın.
• Sizi ilgilendiren bir rahatsızlık varsa, o maddeyi ve varsa istisnadan çıkma koşulunu (ömür boyu yenileme garantisi, belirli bir sigortalılık süresi gibi) yazılı olarak teyit ettirin.
• Şirket değiştirirken yeni poliçenin istisna listesini eskisiyle karşılaştırın; teminat tablosu aynı görünse bile istisnalar farklı olabilir.

Poliçe metinlerinin nasıl okunacağına dair genel bir rehberi bu sayfada bulabilirsiniz. Elinizdeki poliçeyi Sigoota AI Danışman üzerinden yükleyerek istisna, limit ve muafiyet maddelerini sade dilde özetletebilirsiniz.

Bu sayfadaki bilgiler genel bilgilendirme amaçlıdır. Bağlayıcı olan, kendi poliçenizin genel ve özel şartlarıdır; bir uyuşmazlık halinde sigorta şirketinizin resmî belgeleri esas alınır.