Yazar: Sencer Kılıç — Risk Yöneticisi Son güncelleme:
Sağlık sigortasında anlaşmalı hastane, sigorta şirketinin belirli poliçe ve planlar kapsamında doğrudan provizyon ve ödeme süreci yürütmek üzere anlaşma yaptığı sağlık kuruluşudur. Sigortalı, teminat kapsamındaki bir hizmeti bu kurumda aldığında hastane sigorta şirketinden onay ister; onaylanan tutar poliçe şartlarına göre doğrudan hastaneye ödenir.
Bir hastanenin sigorta şirketiyle anlaşmalı olması, o hastanenin bütün şubelerinin, doktorlarının ve tıbbi birimlerinin her poliçede geçerli olduğu anlamına gelmez. Aynı sigorta şirketinin farklı ürünlerinde farklı hastane ağları bulunabilir. Hastane anlaşmalı olduğu halde seçilen doktorun, kullanılan özel malzemenin veya belirli bir işlemin anlaşma dışında kalması da mümkündür.
Tamamlayıcı sağlık sigortasında ayrıca hastanenin ve ilgili branşın SGK ile anlaşmalı olması ve işlemin SGK kapsamında yürütülmesi gerekir. Özel sağlık sigortasında ise poliçenin anlaşmalı kurum ağı ve ödeme koşulları esas alınır. Anlaşmasız bir kurumda yapılan harcamalar bazı poliçelerde hiç karşılanmazken bazı poliçelerde fatura karşılığında belirli oran ve limitlerle geri ödenebilir.
Randevu almadan önce hastanenin yalnızca “sigorta geçiyor” bilgisini vermesiyle yetinilmemeli; poliçenin tam ürün adı, networkü, hastane şubesi, doktor ve yapılacak işlem için geçerlilik teyit edilmelidir. Nihai ödeme kararı, hastanenin anlaşmalı olmasının yanında işlemin poliçe teminatına uygunluğuna ve provizyon sonucuna bağlıdır.
Anlaşmalı kurum ile anlaşmalı hastane aynı şey mi?
Poliçelerde geçen “anlaşmalı kurum” ifadesi daha geniştir: hastanelerin yanında tıp merkezleri, laboratuvarlar ve görüntüleme merkezleri de anlaşmalı kurum listesinde yer alabilir. Kural aynıdır: kurum listede olsa bile poliçenizin ağına, ilgili şubeye, doktora ve yapılacak işleme göre geçerlilik ayrıca teyit edilmelidir. Anlaşmasız kurumda alınan hizmet özel sağlık sigortasında poliçedeki ödeme oranı ve limitlerle sonradan talep edilebilir; tamamlayıcı sağlık sigortasında ise çoğu durumda karşılanmaz.
Sağlık sigortası teklifi
Bu konuda aklınıza takılan bir şey mi var?
Sigoota AI Danışman'a doğrudan sorabilirsiniz — her branşta, her soru. Ücretsiz, üyelik yok, ürün almak zorunda değilsiniz. İsterseniz poliçenizi de yükleyip birlikte okuyabiliriz.
AI Danışman'a sor →Bu içerik genel bilgilendirme amaçlıdır. Poliçe özelindeki kesin değerlendirme için poliçe şartları ve özel şartlar incelenmelidir.