Yazar: Sencer Kılıç — Risk Yöneticisi Son güncelleme:
Kısa cevap: Tamamlayıcı sağlık sigortası (TSS), SGK güvencesi olan kişilerin özel hastanede tedavi olurken ödemesi gereken ilave ücreti (fark ücretini) poliçedeki teminat ve şartlar çerçevesinde karşılayan özel bir sigortadır. SGK'nın yerine geçmez, onunla birlikte çalışır: giderin SGK'ya düşen kısmını SGK, hastanenin bunun üzerine aldığı ilave ücreti sigorta şirketi öder.
Tamamlayıcı sağlık sigortası nasıl çalışır?
SGK ile anlaşmalı özel hastaneler, SGK'nın ödediği tutarın üzerine hastadan belirli sınırlar içinde ilave ücret alabilir. Tamamlayıcı sağlık sigortası tam bu ilave ücrete odaklanır. Hastaneye gittiğinizde işlem genellikle şöyle ilerler:
- Hastane, SGK provizyonunu alır; giderin SGK'ya düşen kısmı SGK'dan karşılanır.
- Aynı işlem için sigorta şirketinden de provizyon (ön onay) istenir. Şirket, işlemin poliçe teminatı içinde olup olmadığına bakar.
- Onay çıkarsa ilave ücret poliçe şartları içinde doğrudan sigorta şirketi tarafından hastaneye ödenir.
Provizyon alınmadan yapılan işlemler, hastane anlaşmalı olsa bile ödenmeyebilir. Provizyonun ne olduğunu sağlık sigortasında provizyon sayfasında ayrıca anlattık.
Kimler yaptırabilir?
Tamamlayıcı sağlık sigortası, aktif SGK sağlık güvencesi olan kişilere yapılır; ürünün temeli SGK'nın ödediği tutar olduğu için SGK olmadan çalışmaz. Poliçe şartlarında genellikle, SGK güvencesi sona eren kişinin bu dönemde poliçe teminatlarından yararlanamayacağı, güvence yeniden başlayınca teminatların da yeniden işleyeceği yazar. Ayrıntı: tamamlayıcı sağlık sigortası SGK olmadan yapılır mı?
Hangi hastanelerde geçerlidir?
Poliçe, hem SGK ile hem de poliçeyi düzenleyen sigorta şirketiyle anlaşmalı özel sağlık kurumlarında geçerlidir. Bu iki şartın birlikte aranması önemlidir: SGK anlaşması olan ama sigorta şirketinin listesinde bulunmayan bir hastanede teminat daha sınırlı uygulanabilir ya da hiç uygulanmayabilir. SGK anlaşması bulunmayan özel hastaneler ve özel muayenehaneler tamamlayıcı sağlık sigortasının kapsamında değildir. Hastane listeleri şirkete ve plana göre değişir; ayrıntı için anlaşmalı hastane sayfasına bakabilirsiniz.
Yatarak ve ayakta tedavi
- Yatarak tedavi (ameliyat, hastane yatışı, yoğun bakım gibi) poliçelerin temel teminatıdır. Ayrıntı: yatarak tedavi nedir?
- Ayakta tedavi (muayene, tahlil, görüntüleme, fizik tedavi gibi) seçilen plana göre poliçeye eklenir. Ayakta teminatı olan planlarda kullanım hakkı çoğunlukla yılda belirli bir sayıyla sınırlıdır; ayakta teminatı olmayan planlarda bu giderler kapsam dışıdır. Ayrıntı: ayakta tedavi nedir? ve muayene hakkı kaçtır?
Neleri karşılamaz?
Bir tamamlayıcı sağlık poliçesinde ödenmeyen giderler en az ödenenler kadar belirleyicidir. Genel olarak şunlar ödeme dışında kalabilir:
- SGK'nın kendisinin karşılamadığı işlemler (ilave ücretin hesaplanacağı bir taban olmadığı için),
- Anlaşmalı olmayan kurumlarda yapılan işlemler ve provizyonsuz işlemler,
- Bekleme süresi dolmadan kullanılmak istenen teminatlar (bekleme süresi),
- Poliçe başlamadan önce var olan ve başvuruda istisna edilen rahatsızlıklar (geçmiş hastalıklar),
- Genel ve özel şartlarda açıkça kapsam dışı sayılan durumlar (kapsam dışı durumlar).
Özel sağlık sigortasından farkı
Tamamlayıcı sağlık SGK'ya bağlı çalışır ve SGK anlaşmalı hastanelerle sınırlıdır; özel sağlık sigortası ise SGK şartı aramaz ve masrafları doğrudan kendi limitleriyle karşılar. İki ürünü SGK şartı, hastane ağı, teminat ve prim açısından TSS ile ÖSS farkı sayfasında yan yana gösterdik.
Fiyat ve teklif için tamamlayıcı sağlık sigortası sayfamıza bakabilirsiniz.
Kaynak: Sigorta şirketlerinin tamamlayıcı sağlık sigortası özel şartları (2024); bağlayıcı olan kendi poliçenizin genel ve özel şartlarıdır.
Tamamlayıcı sağlık sigortası teklifi
Sık Sorulan Sorular
Hayır. Tamamlayıcı sağlık sigortası SGK'nın ödediği tutarın üzerine eklenen ilave ücreti karşılar; aktif SGK sağlık güvencesi olmadan çalışmaz. SGK'sı olmayanlar için uygun ürün özel sağlık sigortasıdır.
Hayır. Hem SGK ile hem de poliçeyi düzenleyen sigorta şirketiyle anlaşmalı özel hastanelerde geçerlidir. SGK anlaşması olmayan hastaneler ve özel muayenehaneler kapsam dışıdır; hastane listesi şirkete ve plana göre değişir.
Poliçe şartlarında genellikle, SGK güvencesi olmayan dönemde teminatlardan yararlanılamayacağı yazar; poliçe devam ettirilebilir ve SGK güvencesi yeniden başlayınca teminatlar da yeniden işler. Kendi poliçenizin özel şartlarına bakmanız gerekir.
Ayakta tedavi teminatı olan planlarda muayene, tahlil ve görüntüleme yıllık kullanım hakkı içinde karşılanır. Yalnızca yatarak tedavi teminatı olan planlarda bu giderler kapsam dışıdır.
Sigorta şirketinden provizyon (ön onay) alınmadan yapılan işlemler, hastane anlaşmalı olsa bile ödenmeyebilir. Bu yüzden işlem öncesinde hastanenin şirketten onay alması gerekir.
Bu konuda aklınıza takılan bir şey mi var?
Sigoota AI Danışman'a doğrudan sorabilirsiniz — her branşta, her soru. Ücretsiz, üyelik yok, ürün almak zorunda değilsiniz. İsterseniz poliçenizi de yükleyip birlikte okuyabiliriz.
AI Danışman'a sor →Bu içerik genel bilgilendirme amaçlıdır. Poliçe özelindeki kesin değerlendirme için poliçe şartları ve özel şartlar incelenmelidir.