Yazar: Sencer Kılıç — Risk Yöneticisi Son güncelleme:
Kısa cevap: Özel sağlık sigortası (ÖSS), hastalık ya da kaza nedeniyle ortaya çıkan sağlık giderlerini poliçede yazılı teminat, limit ve ödeme oranlarıyla karşılayan sigortadır. Kullanılabilmesi için SGK'lı olmak gerekmez; giderler SGK'dan bağımsız olarak, doğrudan poliçe şartlarına göre ödenir.
Özel sağlık sigortası nasıl çalışır?
Tedavinin nerede yapıldığına göre iki yol vardır:
- Anlaşmalı kurumda: Hastane, işlem öncesinde sigorta şirketinden provizyon alır. Onay çıkarsa gider poliçe şartları içinde doğrudan şirket tarafından hastaneye ödenir; varsa katılım payı sizden alınır.
- Anlaşmasız kurumda: Bazı poliçelerde masrafı önce kendiniz öder, fatura ve tıbbi belgelerle şirkete başvurursunuz. Şirket, poliçede anlaşmasız kurum için yazan oran ve limit içinde geri ödeme yapar. Her poliçe anlaşmasız kurum masrafını karşılamaz; bu bilgi poliçede ayrıca yazar.
Teminatlar nasıl kurgulanır?
Özel sağlık poliçeleri birkaç katmandan oluşur ve ürüne göre çok farklılaşır:
- Yatarak tedavi: Ameliyat, hastane yatışı, yoğun bakım, kemoterapi ve radyoterapi gibi giderler temel teminatlar arasındadır (yatarak tedavi).
- Ayakta tedavi: Muayene, tahlil, görüntüleme ve fizik tedavi gibi giderler çoğunlukla ayrı bir teminattır; adet, limit ya da ödeme oranıyla sınırlanabilir (ayakta tedavi).
- Ek teminatlar: Doğum, diş, göz, check-up gibi hizmetler ürüne göre eklenebilir (doğum teminatı).
- Limit ve ödeme oranı: Her teminatın bir üst sınırı ve şirketin ödediği bir yüzdesi olabilir. Limitsiz teminatlar da bulunur; ancak limitsiz olması ödeme şartlarının olmadığı anlamına gelmez.
Hastane ağı (network) ne demek?
Özel sağlık ürünleri genellikle hastane gruplarına göre planlanır: bir plan belirli hastanelerde tam ödeme yaparken, ağ dışındaki bir hastanede daha düşük oranla ödeyebilir ya da hiç ödemeyebilir. Bu yüzden aynı şirketin iki planı arasında bile geçerli olduğu hastaneler farklı olabilir. Ayrıntı: anlaşmalı hastane ve kurum
Başvuru ve sağlık beyanı
Sigorta şirketi poliçeyi düzenlemeden önce başvuru formundaki sağlık beyanını değerlendirir. Sonuç dört şekilde olabilir: poliçe standart şartlarla düzenlenir; belirli bir rahatsızlık kapsam dışı bırakılır; ek prim uygulanır ya da başvuru kabul edilmez. Şirketler ilk giriş için yaş sınırı da uygulayabilir. Ayrıntı: geçmiş hastalıklar ve kronik hastalık
Neleri karşılamaz?
Bir özel sağlık poliçesinin gerçek sınırını teminat listesinden çok istisna listesi çizer. Genel ve özel şartlarda sayılan kapsam dışı durumlar, bekleme süresine tabi teminatlar ve başvuruda istisna edilen rahatsızlıklar ödeme dışında kalır. Ayrıntı: kapsam dışı durumlar ve bekleme süresi
Yenileme
Poliçeler genellikle yıllıktır. Kesintisiz yenilemede kazanılan haklar ve şirketin ömür boyu yenileme taahhüdü, uzun vadede poliçenin değerini belirler: ömür boyu yenileme garantisi
Tamamlayıcı sağlık sigortasından farkı
Tamamlayıcı sağlık sigortası SGK'ya bağlı çalışır ve yalnızca SGK anlaşmalı özel hastanelerdeki ilave ücreti karşılar; özel sağlık sigortası SGK'dan bağımsızdır ve planına göre SGK anlaşması olmayan hastanelerde de geçerli olabilir. Karşılaştırma tablosu: TSS ile ÖSS farkı
Fiyat ve teklif için özel sağlık sigortası sayfamıza bakabilirsiniz.
Kaynak: Sigorta şirketlerinin özel sağlık sigortası özel şartları; bağlayıcı olan kendi poliçenizin genel ve özel şartlarıdır.
Özel sağlık sigortası teklifi
Sık Sorulan Sorular
Evet. Özel sağlık sigortasında SGK'lı olma şartı yoktur. Sigorta şirketinin yaş ve sağlık beyanı gibi kabul şartlarına uyulması yeterlidir.
Poliçeye göre değişir. Bazı poliçeler anlaşmasız kurum masraflarını belirli oran ve limitle geri öder; bazıları yalnızca anlaşmalı kurumlarda geçerlidir. Bu bilgi poliçenin teminat tablosunda ve özel şartlarında yazar.
Katılım payı, giderin poliçede belirlenen bir kısmının sigortalı tarafından ödenmesidir. Örneğin katılım payı %20 olan bir poliçede giderin %80'ini şirket, %20'sini sigortalı öder.
Şirketler ilk giriş için yaş sınırı uygulayabilir; sınır şirkete ve ürüne göre değişir. Kesintisiz yenilenen poliçelerde yenileme koşulları ayrıca poliçede yazar.
Tamamlayıcı sağlık SGK'ya bağlıdır ve SGK anlaşmalı özel hastanelerdeki ilave ücreti karşılar. Özel sağlık SGK'dan bağımsızdır, giderleri kendi limit ve oranlarıyla karşılar ve genellikle daha geniş bir hastane ağında geçerlidir.
Bu konuda aklınıza takılan bir şey mi var?
Sigoota AI Danışman'a doğrudan sorabilirsiniz — her branşta, her soru. Ücretsiz, üyelik yok, ürün almak zorunda değilsiniz. İsterseniz poliçenizi de yükleyip birlikte okuyabiliriz.
AI Danışman'a sor →Bu içerik genel bilgilendirme amaçlıdır. Poliçe özelindeki kesin değerlendirme için poliçe şartları ve özel şartlar incelenmelidir.